各種申請書類一覧
資格
医療給付
◆高額療養費（外来年間合算）…詳しくはこちら
◆高額医療・高額介護合算療養費…詳しくはこちら
◆療養費…詳しくはこちら
- 療養費支給申請書（PDF：739KB）
- 食事療養（生活療養）差額支給申請書（PDF：134KB）
- ※受領委任関係
- ※令和6年10月1日より申請書及び同意書の書式が変わります。
- ※往療内訳表（受領委任用）は令和6年10月1日以降使用できません。
- R6.10.1以降
- ・療養費支給申請書（あんま・マッサージ）【Excel・A4版】
- ・療養費支給申請書（あんま・マッサージ）【PDF・A4版】
- ・療養費支給申請書（はり・きゅう）【Excel・A4版】
- ・療養費支給申請書（はり・きゅう）【PDF・A4版】
- R6.9月まで
- ・療養費支給申請書（あんま・マッサージ）【Excel・A4版】［Excel：142KB］
- ・療養費支給申請書（あんま・マッサージ）【PDF・A4版】［PDF：1133KB］
- ・療養費支給申請書（はり・きゅう）【Excel・A4版】［Excel：138KB］
- ・療養費支給申請書（はり・きゅう）【PDF・A4版】［PDF：1133KB］
- ・往療内訳表［Word：50KB］
- ・療養費支給申請書総括表（Ⅰ）［Word：40KB］
- ・療養費支給申請書総括表（Ⅱ）［Word：38KB］
◆海外療養費
◆交通事故にあったとき…詳しくはこちら
◆葬祭費…詳しくはこちら
◆傷病手当金（新型コロナウィルス感染症関連）…詳しくはこちら
- ◆原本証明
- 原本証明申請書（Word：16KB）
◆その他様式
- ※その他様式の誓約書は、高額療養費（外来年間合算）・高額介護合算療養費・療養費にのみ使用してください。
- ※送付先変更申請書及び送付先変更解除申請書は、被保険者の方が住んでいる市町に提出してください。
その他（開示請求 等）
- ◆行政文書公開請求
- 行政文書公開請求書
- ◆保有個人情報開示請求
- 保有個人情報開示請求書
