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各種申請書類一覧
資格
医療給付
◆高額療養費（外来年間合算）…詳しくはこちら
◆高額医療・高額介護合算療養費…詳しくはこちら
◆療養費…詳しくはこちら
- 療養費支給申請書（PDF：739KB）
- 食事療養（生活療養）差額支給申請書（PDF：134KB）
- ※受領委任関係
- ※令和8年7月1日より申請書及び同意書の書式が変わります。
- R8.7.1以降
- ・療養費支給申請書（はり・きゅう用）（受領委任用）様式第５号の１
- ・療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（受領委任用）様式第５号の２
- ・療養費支給申請書（はり・きゅう用）（受領委任用）様式第５号の３
- ・療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）（受領委任用）様式第５号の４
- ・同意書・診断書（はり及びきゅう療養費用）
- ・同意書・診断書（あん摩マッサージ指圧療養費用）
- ・施術報告書
- ・１年以上・月16日以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）
- ・１年以上・月16日以上施術継続理由・状態記入書（マッサージ用）
- ・訪問施術総括表（はり・きゅう用）（マッサージ用）
- ・療養費支給申請総括票（Ⅰ）
- ・療養費支給申請総括票（Ⅱ）
- R8.6月まで
- ・療養費支給申請書（はり・きゅう）【Excel・A4版】
- ・療養費支給申請書（はり・きゅう）【PDF・A4版】
- ・療養費支給申請書（あんま・マッサージ）【Excel・A4版】
- ・療養費支給申請書（あんま・マッサージ）【PDF・A4版】
◆海外療養費
◆交通事故にあったとき…詳しくはこちら
◆葬祭費…詳しくはこちら
- ◆原本証明
- 原本証明申請書（Word：16KB）
◆その他様式
- ※その他様式の誓約書は、高額療養費（外来年間合算）・高額介護合算療養費・療養費にのみ使用してください。
- ※送付先変更申請書及び送付先変更解除申請書は、被保険者の方が住んでいる市町に提出してください。
その他（開示請求 等）
- ◆行政文書公開請求
- 行政文書公開請求書
- ◆保有個人情報開示請求
- 保有個人情報開示請求書
