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各種申請書類一覧
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資格
◆限度額適用・標準負担額減額認定…
詳しくはこちら
限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF:290KB)
(記入例)(PDF:165KB)
◆限度額適用認定…
詳しくはこちら
限度額適用認定申請書(PDF:58KB)
(記入例)(PDF:98KB)
◆特定疾病…
詳しくはこちら
特定疾病療養に関する医師の意見書(PDF:59KB)
特定疾病認定申請書(PDF:177KB)
(記入例)(PDF:101KB)
◆再交付申請書(被保険者証等)
再交付申請書(PDF:177KB)
(記入例)(PDF:124KB)
医療給付
◆高額療養費…
詳しくはこちら
高額療養費支給申請書(PDF:104KB)
(記入例)(PDF:274KB)
高額療養費支給申請書兼誓約書(PDF:91KB)
(記入例)(PDF:296KB)
◆高額医療・高額介護合算療養費…
詳しくはこちら
高額医療・高額介護合算療養費支給申請書(PDF:364KB)
(記入例)(PDF:621KB)
高額医療・高額介護合算療養費誓約書(PDF:110KB)
(記入例)(PDF:145KB)
◆療養費…
詳しくはこちら
療養費支給申請書(PDF:739KB)
食事療養(生活療養)差額支給申請書(PDF:134KB)
※
受領委任関係
・療養費支給申請書(あんま・マッサージ)【Excel・A4版】[Excel:142KB]
・療養費支給申請書(あんま・マッサージ)【PDF・A4版】[PDF:1133KB]
・療養費支給申請書(はり・きゅう)【Excel・A4版】[Excel:138KB]
・療養費支給申請書(はり・きゅう)【PDF・A4版】[PDF:1133KB]
・往療内訳表[Word:50KB]
・療養費支給申請書総括表(Ⅰ)[Word:40KB]
・療養費支給申請書総括表(Ⅱ)[Word:38KB]
◆交通事故にあったとき…
詳しくはこちら
傷病届、事故発生状況報告書、念書(兼同意書)、誓約書(PDF:189KB)
(記入例)(PDF:343KB)
◆葬祭費…
詳しくはこちら
葬祭費支給申請書(PDF:91KB)
(記入例)(PDF:279KB)
葬祭費誓約書(PDF:77KB)
(記入例)(PDF:114KB)
支給口座変更届(PDF:70KB)
(記入例)(PDF:139KB)
◆傷病手当金(新型コロナウィルス感染症関連)…
詳しくはこちら
①~④傷病手当金支給申請書(PDF)
(記入例)(PDF)
傷病手当金誓約書(PDF)
(記入例)(PDF)
◆その他様式
委任状(PDF:61KB)
(記入例)(PDF:101KB)
誓約書(PDF:93KB)
(記入例)(PDF:120KB)
※誓約書は、療養費・高額介護合算療養費にのみ使用してください。
その他
◆行政文書公開請求
行政文書公開請求書
◆保有個人情報開示請求
保有個人情報開示請求書
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