• 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 兼 入院日数届（PDF：91KB）
• （記入例）（PDF：132KB）

• 後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書（PDF：55KB）
• （記入例）（PDF：84KB）

• 特定疾病療養に関する医師の意見書（PDF：KB）
• 特定疾病認定申請書（PDF：56KB）
• （記入例）（PDF：89KB）

• 再交付申請書（PDF：75KB）
• （記入例）（PDF：89KB）

◆高額療養費…詳しくはこちら

• 高額療養費支給申請書（PDF：132KB）
• （記入例）（PDF：218KB）
• 高額療養費支給申請書兼誓約書（PDF：101KB）
• （記入例）（PDF：192KB）

◆高額療養費（外来年間合算）…詳しくはこちら

• 高額療養費（外来年間合算）支給申請書（PDF：279KB）
• （記入例）（PDF：542KB）

◆高額医療・高額介護合算療養費…詳しくはこちら

• 高額医療・高額介護合算療養費支給申請書（PDF：360KB）
• (記入例)（PDF:480KB）
• 誓約書（PDF：146KB）
• （記入例）（PDF：235KB）

◆療養費…詳しくはこちら

• 療養費支給申請書（PDF：739KB）
• 食事療養（生活療養）差額支給申請書（PDF：134KB）
• ※受領委任関係
• ※令和6年10月1日より申請書及び同意書の書式が変わります。
• ※往療内訳表（受領委任用）は令和6年10月1日以降使用できません。
• R6.10.1以降
• ・療養費支給申請書（あんま・マッサージ）【Excel・A4版】
• ・療養費支給申請書（あんま・マッサージ）【PDF・A4版】
• ・療養費支給申請書（はり・きゅう）【Excel・A4版】
• ・療養費支給申請書（はり・きゅう）【PDF・A4版】
• R6.9月まで 
• ・療養費支給申請書（あんま・マッサージ）【Excel・A4版】［Excel：142KB］
• ・療養費支給申請書（あんま・マッサージ）【PDF・A4版】［PDF：1133KB］
• ・療養費支給申請書（はり・きゅう）【Excel・A4版】［Excel：138KB］
• ・療養費支給申請書（はり・きゅう）【PDF・A4版】［PDF：1133KB］
• ・往療内訳表［Word：50KB］
• ・療養費支給申請書総括表（Ⅰ）［Word：40KB］
• ・療養費支給申請書総括表（Ⅱ）［Word：38KB］

◆海外療養費 

• ・海外療養費_formA
• ・海外療養費_formB
• ・海外療養費_formB-歯科
• ・海外療養費_国民健康保険適用国際疾病分類表
• ・海外療養費_調査に関わる同意書

◆交通事故にあったとき…詳しくはこちら

• 傷病届、事故発生状況報告書、念書（兼同意書）、誓約書（PDF：189KB）
• （記入例）（PDF：343KB）

◆葬祭費…詳しくはこちら

• 葬祭費支給申請書（PDF：85KB）
• （記入例）（PDF：290KB）
• 葬祭費誓約書（PDF：138KB）
• （記入例）（PDF：221KB）

◆傷病手当金（新型コロナウィルス感染症関連）…詳しくはこちら

• ①～④傷病手当金支給申請書（PDF：202KB）
• （記入例）（PDF：435KB）
• 傷病手当金誓約書（PDF：141KB）　
• （記入例）（PDF:220KB）
• 傷病手当金支給口座変更届（PDF：122KB）
• （記入例）（PDF：168KB）

◆その他様式 

• 委任状（PDF：117KB）
• （記入例）（PDF：175KB）
• 誓約書（PDF：146KB）
• （記入例）（PDF：235KB）
• 支給口座変更届（PDF：131KB）
• （記入例）（PDF：188KB）
• 送付先変更申請書
• （記入例）
• 送付先変更解除申請書