各種申請書類一覧 | 医療制度について | 香川県後期高齢者医療広域連合

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医療制度について
各種申請書類一覧

各種申請書類一覧

資格

◆限度額適用・標準負担額減額認定…詳しくはこちら
- 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届（PDF：91KB）
- （記入例）（PDF：132KB）

◆限度額適用認定…詳しくはこちら
- 後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書（PDF：55KB）
- （記入例）（PDF：84KB）

◆特定疾病…詳しくはこちら

◆再交付申請書（被保険者証等）
- 再交付申請書（PDF：75KB）
- （記入例）（PDF：89KB）

医療給付

◆高額療養費…詳しくはこちら

◆高額療養費（外来年間合算）…詳しくはこちら
- 高額療養費（外来年間合算）支給申請書（PDF：279KB）
- （記入例）（PDF：542KB）

◆高額医療・高額介護合算療養費…詳しくはこちら

◆療養費…詳しくはこちら

◆交通事故にあったとき…詳しくはこちら
- 傷病届、事故発生状況報告書、念書（兼同意書）、誓約書（PDF：189KB）
- （記入例）（PDF：343KB）

◆葬祭費…詳しくはこちら
◆傷病手当金（新型コロナウィルス感染症関連）…詳しくはこちら
　　①～④傷病手当金支給申請書（PDF：202KB）
　（記入例）（PDF：435KB）
　傷病手当金誓約書（PDF）　
　（記入例）（PDF）

◆その他様式
※その他様式の誓約書は、療養費・高額介護合算療養費にのみ使用してください。

その他

　◆行政文書公開請求
　　　行政文書公開請求書

　◆保有個人情報開示請求
　　　保有個人情報開示請求書