様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日　
香川県後期高齢者医療広域連合長　殿

公開請求者 氏　名　　　　　　　　　　　　
法人その他の団体にあって　
は、名称及び代表者の氏名　
郵便番号
住所（所在地）
電話番号

行政文書公開請求書

香川県後期高齢者医療広域連合情報公開条例第６条第１項の規定により、次のとおり行政文書の公開を請求します。

知りたい行政文書の件名又は内容

	※行政文書の特定ができるよう具体的に記入してください。	
公開の方法	１　閲覧
２　視聴　　
３　写しの交付（送付希望　有　・　無　）	
備考	

※担当課名等	

注　１　※欄は、記入しないでください。
　　　２　記載に不備があるときは、香川県後期高齢者医療広域連合情報公開条例第６条第２項の規定により補正を求めることがあります。