様式第２号（第３条関係）
年　　月　　日　

　　香川県後期高齢者医療広域連合長　殿

請求者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
郵便番号　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

保有個人情報開示請求書

香川県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例第１４条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
開示請求に係る
保有個人情報の
件名又は内容	
	
開示の方法	１　閲覧
２　視聴
３　写しの交付（送付希望　　有　・　無）	

開示請求に係る保有個人情報の本人以外の方が開示請求をする場合には、次の欄にも記入してください。
保有個人情
報の本人の
氏名及び住所	氏名		
	住所	
電話番号（　　　）　　－	
代理人による開示請求
の場合の本人との関係	１　未成年者の法定代理人
２　成年被後見人の法定代理人
３　本人の委任による代理人	
死亡した者の保有個人情報の開示請求の場合の死亡した者との関係	１　死亡した者の配偶者又は２親等内の血族
２　死亡した者の３親等内の親族(１に該当する者がいない場合に限る。)	
注　１　請求の際には、本人、代理人又は遺族であることを証明するために必要な書類（運転免許証、旅券、戸籍謄本等）を提出し、又は提示してください。
　　２　本人の委任による代理人の場合は、保有特定個人情報に限る。

《処理欄》この欄には、記入しないでください。
請求者確認	□運転免許証　　□旅券
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
代理人等
の資格確認	□戸籍謄本　　　□その他（　　　　　　　　　　）	
受付年月日		
事務担当課等